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三个叉烧
17
十一半点的时候许诺走入自己管的手术间，准备替他的副麻，那个住院医吃饭。
住院医看到许诺进来，低声道：“切开心包了。”
病人情况许诺会提前看病历和检查，不严重就是住院医去访视病人，如果是麻醉风险高的病人，他会自己去。
这个病人他自然是了解的，没涉及到心包的问题，所以诧异道：“切心包？”
“怎么，不能切？”台上的胸外科主任侯建不满意了。
“没有，可以切，什么不能切”许诺暗暗讽刺道。
但侯建此人不知道是不是太过自负，没听出来。
这是许诺很不喜欢搭台的治疗组，胸外科耿海波主任医师是行政大主任，自己带了一组，侯建职称是主任医师，所以大家也称之为侯主任，但行政职位是副主任，带了二治疗组，在许诺看来这个人手术做的慢不说，手术过程中总要出点情况，还喜欢甩锅，虽然不知道他们组的病人预后①怎么样，但许诺猜测不怎么样。
所以肺楔切手术能让他切到心包，许诺表示既费解又理所当然。
这边让住院医去吃饭，那边田甜踢开门走了进来。
许诺右手划着鼠标检查住院医填写的麻醉记录单，听到门开的声音回头见是田甜，道：“你怎么过来了？”
田甜道：“病人家属犹豫做不做呢。”
田甜是他另一个手术间的一线，许诺回想了下病人情况，嗤笑一声，道：“那老太太，肚子都涨成那个样子，家属不给她做手术是要回去做法吗？”
一个六十八岁的瘦小农村老太太，肚子里长了个东西，像十月怀胎那样大，压的她呼吸不畅睡觉也睡不好，谁也不知道怎么忍受到长这么大才来看病。
都说有什么师傅就有什么样的徒弟，田甜觉得许诺的嘴越来越像宗檐了，她道：“是隔壁老王的病人，我听他说的，老太太有三个儿子，可能是都不想花钱，老王好说歹说才让他们同意做手术，可能家属一晚上便又反悔了。”
许诺道：“还不如生三个叉烧。”
隔壁老王，外二科副主任医师王瓜瓜，一个成了精的灵活的中年胖子。因为他知道很多八卦，周围手术间的大夫想要知道八卦，都会派人专程向隔壁老王请教，所以人送外号，隔壁老王，在线吃瓜。
过了一会儿安排给许诺带，许诺又交给田甜带的的一个麻醉实习学生王子阳，探头探脑在找人，见到许诺和田甜，踢门走了进来，道：“病人饿着肚子来的，现在不做老太太白吃苦了，外面王老师还在劝。”
许诺道：“他不是这种多事儿的人啊。”
田甜面露不忍，道：“可能是真的不忍心吧，老太太都那样了，她肚子里的东西能长这么大，肚皮儿涨的那么爆，感觉再不治得炸了，老王说大概率是个良性的，如果不治疗，一时半刻又死不了，老太太回去村儿里，条件又不好，咋活，那可太痛苦了。”
许诺道：“这种事儿费力不讨好的，劝多了到时候有什么问题倒霉的还是老王。”
王子阳唏嘘不已，他跟着老王出去的，老太太孤独的躺在病床上，脸颊都瘦凹了进去，只有肚子大像十月怀胎一样，目光无神的看着天花板，不知道听不听的懂儿子和医生之间的交锋。
他的目光是落在老太太身上的，旁边是不想做手术硬找理由的三个儿子，便觉得一切非常的荒诞，要是老太太耳背就算了，要是听着，不知道心里有多苦。
田甜道：“我觉得她儿子带她来医院，就是不想花钱但又不想做恶人，就等着医生来一句治不好了，他们便可以心安理得的回去。”
医院是最暴露人性的地方，医生经常会遇到各种各样的问题，已经见怪不怪了。
田甜想起来什么问道：“她要是做手术的话，上不上vigileo（经外周动脉连续监测血流动力学仪器）？”
许诺道：“你去听听老王谈话，真是家里有困难，就监测个中心静脉压吧，来了先快速输液扩充容量。”
王子阳眼睛在许诺和田甜身上滴溜溜的转，许诺发现了，道：“有什么事儿直接说。”
王子阳道：“其实我一直有个疑问，但我又怕这个问题太弱智，说出来丢脸。”
许诺道：“你是学生，有任何疑问都可以说，现在不学，难不成找工作的时候学嘛。”
王子阳道：“其实我已经查过相关资料，后来遇到类似的手术也着重观察过，刚才您说到扩容的事情，我还是想问问您的意见。”
“在《妇产科》中提到，妊娠合并心脏病的孕妇分娩时胎儿娩出后要防止腹压突然降低回心血量增多，心脏负担加重发生心衰；但是《临床麻醉》中巨大卵巢肿瘤切除时讲的是将肿瘤取出后，腹压剧降，腹腔内血管扩张，血液淤积在静脉内，回心血量减少，我觉得是有些矛盾的。”
许诺思索了一下，道：“其实麻醉是理论和经验都很重要的一门学科，因为人体就是很神奇，理论是理论，实践是实践，比方说咱们都发现，去甲肾上腺素增加患者血压，反射性降低心率，但是它的药理作用也可以增加心率。我说这个的意思是，做麻醉久了，就会发现一切要以术中病人现实表现为主，任何理论都会变成辅助工具。书本上的结论是理想化的，但实际应用中，因为情况的复杂性，还是要灵活对待的。”
“可以这么说吧我个人认为，人体的迷走神经和交感神经是相辅相成统一对立，尤其是手术过程中，病人生命体征的每一个变化都是相互作用，相互对抗下的一个结果。”
“我说的好像是废话，不知道你懂不懂我的意思？”许诺道。
王子阳点了点头：“大概明白您说的意思。”
许诺继续道：“回心血量到底是增大了还是减少了，这需要辩证，多因素综合分析。妊娠末期产妇的循环容量可以增加30%之多，心脏负担本身就是加重的，这是和腹腔“巨大肿瘤”有根本的区别。当孕妇腰麻后，麻醉平面以下血管扩张，对产妇容量增加起到了代偿的作用，当小孩取出后，子宫的收缩又迫使大量血液进入循环，容量进一步增加，便会增加心脏负担，导致心衰。”
“巨大肿瘤的病人不存在“过负荷”的问题，腹压增加和减少影响最直接的就是下腔静脉，因为长时间腹压的增加，胃肠道血管和下腔静脉都是“未填充满的”，换句话说就是相对的容量不足，只是在肿块没有取出前不表现出来，一旦肿块取出来就变成真的容量不足了，短时间内血液都去填充胃肠道的容量血管和下腔静脉了，而到不了心脏去，出现容量不足的表现。”
“就像今天做手术的这个老太太，因为做手术前禁食水，又要拉肚子做肠道准备，可以设想肿瘤压迫导致她很长一段时间胃口也不好，喝水也难受，可以说是长期欠容量的状态，血压会偏低，心率反射性偏快，本来身体里的血就不多，你就算是肿瘤解除了，血流全涌进心脏，影响也不是特别大，她毕竟心脏超声没有问题，生病前还会去干农活儿，身体情况很不错。”
“但是我们确实也遇到过巨大肿瘤摘除后，病人心衰或者肺水肿的情况，肿瘤的性质、位置不一样甚至病人的年纪、身体情况不一样，结局就会不一样，不可能照搬过来，差之毫厘谬以千里。所以一切还是要以术中病人表现为主，我们的分析是一回事儿，真实情况可能就差得多，这也就是麻醉存在的意义的，需要你在手术过程中根据病人生命体征的各项监护表现，做出不一样的反应。”
田甜耸肩故意道：“啊，说了等于没说。”
许诺轻笑一声，道：“所以才要监测中心静脉压指导输液啊，如果有钱能上vigileo最好了，可以考虑GDFT（目标导向液体治疗）”。
其实他很明白，大部分患者来医院就是想寻求一个答案。但往往治疗步骤甚至于用药都是没有正确答案的，每个医生根据自己的理解去诊疗，因为任何医疗行为都不会只有好处没有坏处，只不过是在取舍罢了。
就像给这个老太太补液的行为，业内也有两派，支持开放性补液者认为患者术中循环稳定，术后恶心呕吐（PONV）发生率低，限制性补液派认为开放性补液方式会增加术后呼吸、循环的相关并发症，且影响伤口愈合，增加围术期死亡率。“干湿”之争由来已久，各有利弊。
就像是许多药物，比如丙泊酚，有注射痛，而环泊酚，没有注射痛，镇静作用比丙泊酚强，随之带来的便是病人醒的慢，两种都有利有弊，没有最优答案，全部都要靠麻醉医生对病人疾病、年龄、体重等等的全方位的把握，对麻醉医生来说，经验是非常重要的。
王子阳反而很认真道：“我觉得许老师说的很有用，可能是我想的太简单了，我有一种顿悟的感觉。”
许诺被他的形容逗笑了，道：“主要是经历的少，以后经历的多了，就明白了。”
等这边一线吃完饭回来，许诺交代了一句便去了田甜的手术间，里面巡回护士坐在一旁扣手机，王子阳正在整理药品，见到许诺道：“您找田师姐吗？她还在护士站。”
大手术室一共有三个谈话间，为防止医患纷争，里面有24小时监控及录音，谈话间外面便是护士站大厅。
隔壁老王还在和病人家属谈话，谈的久了，看对方无动于衷，便带了些情绪。
“这是你们的老娘啊，生你们养你们，这个手术报销下来大概费用我也跟你们讲过了，你们一个个穿着人模人样的，怎么就不能救救她！”
田甜在外面等着，见到许诺过来，道：“老王已经尽力了。”
旁边护士站护士道：“我听着都要感动落泪了，这三个儿子心真的硬啊，还在数落老王侮辱他们。”
田甜道：“我观察了一会儿，其实那个老二态度是松动的，有爱但不多，能看出来他可以出钱但不想一个人出这个钱，现在就是谁主张手术谁出钱了，反正那两个不愿意出。”
许诺看了看，跟田甜道：“要不就跟老王说算了，这世界上这么多人，他救不过来的，有这个时间，把下一台早点接过来，还能让后面的病人少饿一会儿。”
“做手术！医生，我奶奶做手术！”谈话窗外突然传来了声音。
田甜、许诺还有护士站的护士不由的凑到门口探头看着谈话室内。
像是多了一个年轻女性，在谈话窗外，喘着气风尘仆仆而来。
她弯腰隔着窗户看着老王，道：“做手术，我是她孙女儿，我签字！”
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①预后：医学术语，是对于某种疾病发展过程和后果的预测。按照疾病发生或发展过程中是否接受治疗，预后可分为自然预后和治疗预后。
作者有话说
第17章 三个叉烧
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